Enkel tilmelding

Tilmelding til kurset Lægeerklæring for 2023 herunder.

E-mail *

Mobil nr.: *

Fornavn: *

Efternavn: *

Adresse: *

Postnr.: *

By: *

MA Nummer: *

Fødselsdag *

Fødested *

Født i *

Are you fully recovered from any operation in your medical history? *

Yes

Do you take any percription medication? *

Do you take any medicine that influence your ability to drive? *

Do you have full moment of joints, muscles, ligatures *

Yes

Do you wear a denture (prosthesis)? *

Do you have over 6/18 visual sight with or without corrections *

Yes

Are you fully recovered from any emergencies in your medical history? *

Yes

Have you been denied driver's license based on your health/ sight? *

Ja - jeg godkender

Beløb

€

Betalingsmetode

Paypal (Kreditkort kan bruges)

Kreditkortnummer*

Indtast udløbsdato*

Kort (CVV) kode*

Navn på kortet*

Privatlivspolitik

Ved tilmelding til denne begivenhed og acceptt af privatlivspolitikke, så bekræfter du at webstedet må lagre dine oplysninger

Bekræftelseskode*